스누젤렌 그룹치료 참가신청서

이 름		생년월일				성별	남 / 여
연락처		주소
장애등록	▢장애등록 장애 (심한 / 심하지 않은) ▢미등록 ( )			보조기	▢사용 (내용: ) ▢미사용
소속 (교육기관)				본 복지관 이용프로그램
프로그램 참여이유
희망방향 (욕구)

1. 기본사항

2. 발달사항

1) 언어발달  (※ 현재 언어발달 수준을 상세히 작성해주세.)

표현언어	(가정에서 자주 사용하는 단어 또는 문장을 적어 주세요.)
수용언어	(가정에서 부모의 말과 지시어를 이해하는 정도 - 구체적인 상황을 적어주세요.)
감정표현	(기쁜 것, 싫은 것, 고통스러움을 어떻게 표현하나요?)
욕구표시	▢안함 ▢몸짓 ▢옹알이 ▢몸짓+말 ▢말
기타언어문제	▢조음문제 ▢구강기관문제 ▢말더듬 ▢음성이상 ▢기타( )

2) 인지발달    (※ 해당사항이 있는 아동만 기술해주세요.)

수 개 념
읽 기
쓰 기
그 리 기
문장 이해

3) 사회성발달

또래관계
집단활동
상동행동
기타

* 메일 발송 : gijangrc1@naver.com 또는 내관 부탁드립니다.