‘Comming School’ 프로그램 신청서

■ 인적사항

이름		성별	□남 □여
생년월일		연락처 (보호자)
주소
장애등록

■ 교육사항

현재 소속
초등학교 유예	* 유예 횟수 및 사유
입학예정 사항	* 입학예정 년도 및 학교형태

■ 행동특성 (상세하게 작성해주시면 프로그램 진행 시 참고하겠습니다)

일상생활
집단생활
사회성
기타

■ 희망방향(수업을 진행하게 될 경우 희망하는 방향이나 중점을 두는 부분에 대해 기입해주세요)

기장장애인복지관 Comming School 프로그램 참여를 신청합니다.

2022년      월        일

신청자:               (인)  또는 서명

기장장애인복지관장 귀하