개인정보 활용 및 제공 동의서

기장장애인복지관은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

활용ㆍ제공 내용

▶ 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 현장실습에 필요한 개인정보

▶ 직업재활현장실습 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 정보

활용ㆍ제공 목적

▶ 내부 전산시스템 정보 입력

▶ 교육, 배치, 활동, 관리 확인서 발급 등 직업재활현장실습 지도과정에서 활용

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 위 목적과 내용에 따라 기장장애인복지관이 개인정보를 수집, 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

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2021년     월    일

동의자	(인/서명)
확인자	(인/서명)

추가 개인정보 활용ㆍ제공 동의

▶ 직업재활현장실습지도 과정 상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료

활용 및 제공

- 기관 홍보를 목적으로 한 매체(홈페이지, 관보, 언론, SNS) 공개

동의자	(인/서명)
확인자	(인/서명)

※ 동의자는 직업재활현장실습에 참여하는 본인이 됩니다.

※ 확인자는 본 개인정보의 활용 및 제공을 담당하는 직원 또는 소속부서의 장이 됩니다.

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