초등학생 장애인식개선 프로그램 ‘행복한 동행’

2020년 장애인식개선 교육 신청서

1. 학교정보

학교명		전화번호
주소

2. 담당자 정보

담당자명		직통 연락처
특수학급명		특수학급 위치 (또는 담당자 학급)

3. 신청내용

	신청일	교시 (시작~종료시간)	학반	학생수	장애학생수 (장애명)	장애체험 (2가지)	교육장소
예시	4/8 (월)	3, 4교시 (10:50-12:20)	6-1	20명	1명 (지적장애)	점자, 휠체어	이해교육	3층, 6-1교실
							장애체험	2층, 강당
1학급							이해교육
							장애체험
2학급							이해교육
							장애체험
3학급							이해교육
							장애체험

※ 장애학생의 장애명은 수업 진행 시 참고하여 활용

4. 참고사항

○ 본 교육은 기장군 지역을 우선적으로 신청 받으며, 타 지역의 경우 조율 후 확정됩니다.

○ 신청은 한 학교당 3학급까지 신청 가능합니다.

○ 본 교육은 장애이해교육(40분) 실시 후 장애체험(40분)이 진행됩니다. (총 80분 소요)

장애이해교육	컴퓨터 사용이 가능한 곳 (주로 학급 교실, 그 외 도서관 등)
장애체험	점자, 시·지각협응, 한 손으로 색종이 접기	교실
	흰지팡이, 휠체어	운동장, 강당, 복도 등 (공간이 많이 필요)

○ 1, 2교시는 교육 준비 및 복지관 사정으로 인해 신청이 불가하오니 3, 4, 5, 6교시 중 연속       2교시로 신청 바랍니다.

○ 장애체험은 2가지 신청 가능하며, 학생들을 반 나눠 각각 진행 후 교차하여 진행합니다.

○ 신청서 작성 및 팩스 발송 후 확인을 위해 전화 연락 바랍니다.

(사회복지사 구훼리 : 070-5180-8487)

○ 신청서 접수가 완료되고 교육 진행 가능 여부를 별도로 안내드립니다. 개별 연락 후 교육       진행이 확정됩니다.

○ 교육 일정이 확정된 후에도 복지관 사정 상 변경해야 할 경우가 발생할 수 있습니다. 이       경우 별도 연락 후 일정 재논의가 이뤄질 수 있으니 양해바랍니다.

○ 접수기한 이후에는 접수를 받지 않으니 기일 이내에 접수 부탁드립니다.

상기와 같이 『2020년 장애인식개선 교육』 을 신청합니다.

2020년     월     일

신청인:
학교명:	(직인)

기장장애인복지관 귀중

개인정보 수집 · 이용 동의서

기장장애인복지관에서는 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집 · 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

○ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

구분	항목	목적
1	성명	· 담당자 정보 파악
2	전화번호 (핸드폰 번호 포함)	· 일정 조율, 교육 내용 논의 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용 및 보유기간	장애인식개선 교육 종료로부터 5년

※ 귀하께서는 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 경우 교육이 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본 동의서는 장애인식개선 교육을 위한 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속하며, 철저히     비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2020년    월    일

성    명 :           (서명)

기장장애인복지관장 귀하